Dane pacjenta

Imię *

Nazwisko *

Data urodzenia *

Płeć * Wybierz... Kobieta Mężczyzna Inna

PESEL *

Adres zamieszkania *

Kod pocztowy

Miejscowość

Przedstawiciel ustawowy - Imię

Przedstawiciel ustawowy - Nazwisko

Przedstawiciel ustawowy - Adres

Dane wizyty i podmiotu leczniczego

Nazwa placówki

Oddział/Poradnia *

Adres placówki

NIP placówki

Data wizyty *

Godzina wizyty *

Typ wizyty Wybierz... Pierwsza wizyta Wizyta kontrolna Wizyta nagła Konsultacja

Lekarz prowadzący *

Wywiad lekarski

Nagrywanie wywiadu

Rozpocznij nagrywanie pl en Gotowe do nagrywania

Główna dolegliwość *

Czas trwania dolegliwości

Okoliczności wystąpienia

Choroby przewlekłe

Przebyte operacje

Hospitalizacje

Alergie na leki * Pacjent nie zgłasza alergii na leki

Leki przyjmowane * Pacjent nie przyjmuje leków stale Pacjent nie pamięta nazw leków

Ciąża

Karmienie piersią

Data ostatniej miesiączki

Badanie przedmiotowe

Ciśnienie tętnicze

Tętno

Temperatura

Masa ciała

Wzrost

BMI

Stan ogólny * Wybierz... Dobry Średni Ciężki Bardzo ciężki

Świadomość Wybierz... Przytomny Splątany Nieprzytomny

Skóra i błony śluzowe

Układ oddechowy *

Układ krążenia *

Brzuch *

Układ nerwowy

Inne

Rozpoznanie i plan leczenia

Rozpoznanie główne (ICD-10) *

Rozpoznania współistniejące

Rozpoznanie różnicowe

Badania zlecone

Konsultacje

Leczenie farmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne

Zalecenia dla pacjenta *

Finalizacja i podpis

Data sporządzenia

Godzina sporządzenia

Lekarz sporządzający

Podpisz dokumentację